013北京风湿病学术年会笔记之硬皮病(转载)

　　 与以往年会不同，本次年会特设硬皮病专场，来自国内的多为专家教授就2013年硬皮病新的诊治进展，硬皮病合并难治性雷诺现象的治疗、硬皮病合并肺动脉高压的诊疗及甲周微循环在硬皮病诊治中的应用等问题分别进行了专题报道。

　　 对于硬皮病来说，2013年最大的进展就是ACR/EULAR联合制订了新的硬皮病分类标准。与2009年的RA分类标准相似，此标准也采用了计分系统，总得分>9分即可归类为硬皮病患者。经验证发现此分类标准的敏感性和特异性均较1980年ACR标准有一定程度的提高，且适于发现早期的硬皮病患者。天津市第一中心医院风湿免疫科徐惠萍

　　 临床表现方面硬皮病除了皮肤受累以外，往往伴有内脏器官的受累，主要表现为硬皮病肾危象、指端溃疡、合并干燥综合征、合并炎性关节炎、合并肌炎，甚至累积心脏，而且令人惊奇的发现这些受累部位的发生率均在15%左右，但皮肤胃肠道受累除外。

　　 实验室检查方面发现抗RuvBL1/2抗体与硬皮病发病相关，且很少与其他自身抗体同时存在，具备高度的特异性，但敏感性较差，能否辅助临床诊断有待进一步研究；另一方面就是专家指出血小板平均体积在硬皮病患者中显著升高，且与疾病活动度评分呈负相关，与心脏受累、指端溃疡发生有一定的相关性，提示我们血小板平均体积可作为预测硬皮病患者大血管受累及指端溃疡发生的早期诊断指标；再一方面就是甲周毛细血管显微镜检查成为了本专场讨论的热点问题，本项检查发现的微血管病变有助于硬皮病患者的早期诊断及评估疾病进展和预后情况。仪器设备、技术、操作等方面要求相对简单，同样适于基层医院开展。正常的甲周毛细血管为U型类似齿梳状分布，数量大概在30个/5mm以上，平均毛细血管直径为25微米以内，平均长度在198微米，远端毛细血管间径约为500微米以内。异常的毛细血管往往表现为形态的畸形，管腔扩张、数量减少、分布紊乱及局部微出血等特点。但有时候正常人甲周毛细血管也会存在正常的变异，因此异常的毛细血管往往定义为扩张>3个，出血>2处，有巨大毛细血管或无血管区，甚至伴有血流瘀滞或逆行现象，以资鉴别。

　　硬皮病合并雷诺现象的治疗处理。钙离子通道抑制剂可减少雷诺现象发作的频率和严重程度，推荐作为一线的治疗药物。如为难治性雷诺现象，推荐采用如下药物的序贯疗法：首选静脉应用伊洛前列环素减少缺血性发作的次数和严重程度，如无效可选用非特异性的内皮素受体拮抗剂波生坦，如效果不佳可再次选用磷酸二酯酶5抑制剂西地那非。对于难治性雷诺现象也可选用多种药物的联合治疗方案。其他可用于治疗雷诺现象的药物还包括ACEI、选择性血清素再摄取抑制剂、降钙素基因相关肽及他汀类药物等。近年来，有关局部扩血管制剂的研究也取得了一定的进展，一种由50%卵磷脂微乳有机成分及50%水分的硝酸甘油组成的新型硝酸甘油外用制剂MQX-503已进入临床试验阶段，可显著改善雷诺现象评分，前景值得期待。对于内科治疗无效的难治性雷诺现象患者，我们可以借助介入血管外科进行一些侵入性的治疗，包括肉毒杆菌毒素注射治疗以及化学交感神经切除治疗。

　　 随着硬皮病关注度的逐步提高，硬皮病患者的死因逐步由肾危象转为硬皮病合并肺动脉高压。这也提醒医患双方均应重视肺动脉高压的诊治与处理。专家指出早期筛查早期干预硬皮病相关的肺动脉高压是重点，同时也有助于改善肥动脉高压患者的预后。具体筛查的指征：新症状和体征出现时即应筛查；硬皮病病程大于3年，且DLco小于60%的患者即应筛查。推荐无创筛查的方法包括：肺功能检查（FVC/DLco)；生化指标（NT-proBNP）及心脏彩超（TTE）。无创筛查的频率：无症状时推荐每年1次心脏彩超+肺功能检查；新发肺动脉高压症状患者即时检查心脏彩超+肺功能+生化指标。如有肺动脉高压的症状和三尖瓣反流（2.5~2.8m/s）或无症状但三尖瓣反流大于2.8m/s或右房内径大于53mm或右室横径大于35mm等情况下推荐行右心导管检查。国内有关硬皮病相关肺动脉高压数据显示其发生的危险因素主要包括：临床症状方面（毛细血管扩张和胃食管返流病）、血清学指标（IgA升高和抗RNP抗体阳性）及肺功能指标（FVC%/TLCO%升高）。虽然有多种有关肺动脉高压的新型靶向药物已经进入临床试验阶段，甚至批准用于治疗硬皮病相关的肺动脉高压，但是我们期待的不仅仅是这些药物的疗效，而更为强调的是重视早期筛查早期干预措施。

　　 吡非尼酮（艾思瑞）作为全球唯一一个获批用于治疗特发性肺纤维化的药物，不仅在呼吸专业领域受到重视，而且也在逐步用于硬皮病等结缔组织病相关的肺纤维化的治疗，前景可期。

　　 参考演讲内容：

　　1、 演讲题目：系统性硬化症的诊治进展，讲者：北京朝阳医院郑毅教授

　　2、 演讲题目：难治性雷诺现象的治疗概况，讲者：北医三院刘湘源教授

　　3、 演讲题目：化学交感神经切除治疗难治性雷诺现象，讲者：北医三院赵军教授

　　4、 演讲题目：甲周微循环与硬皮病，讲者：北大医院季兰岚教授

　　5、 演讲题目：硬皮病的研究和治疗进展，讲者：香港大学病理系吕力为教授

　　6、 演讲题目：系统性硬化症肺动脉高压的诊疗，讲者：北京协和医院王迁教授