肝血管瘤 如何认识 何时应该手术
肝血管瘤(hepatic hemangioma HCH)是肝脏最常见的良性肿瘤,发病率为 5 %~ 7%,随着近年常规体检的开展和医学影像学的发展,肝血管瘤发病检出率逐年增多。如何制定肝血管瘤的治疗策略,需要深入认识临床治疗研究的发展历史和未来方向。搜索SCI(Web of Knowlege)数据库,截止2012-6-20,检索主题hepatic hemangioma(肝血管瘤)有3099篇文献被收录,肝血管瘤治疗的临床报道个案报道(669篇)占 21.6%,2210篇论文中回顾性病例分析居多。由于考虑到发病率的限制、治疗方式的多样、科研方法和医学伦理学因素,目前依然缺乏大规模、多中心、随机对照(RCT)的研究。最近在病例积累的基础上,开始出现循证医学的研究文献。有关微创治疗、综合治疗、个性化多样化治疗的趋势逐渐成为临床研究的主流。治疗手段的多样化和治疗理念的更新,使我们在实践中不断完善和深化肝血管瘤治疗的认识。但在治疗指征、风险评估、方法选择、成本效益比和卫生经济等方面的认识,仍然存在认识的差异和争论。首都医科大学宣武医院普通外科郑亚民
一 肝血管瘤的外科指证和治疗时机
肝血管瘤由许多扩张的大小不等的血窦组成,为肝动脉分支的畸形表现,血供几乎全部来自肝动脉,与门静脉无关,有患者伴有动静脉瘘。可分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤,大多数为海绵状血管瘤。患者多为女性,可发生于任何年龄。多无明显临床症状,随着肿瘤生长可在成年出现症状,大多数肝血管瘤直径<5cm,若肿瘤直径>5cm称巨大血管瘤。>10cm成为特大血管瘤。
由于血管瘤至今未发现确切有效的药物治疗方案,外科治疗是主要的治疗选择。但外科治疗为有创治疗手段,是否肝血管瘤外科治疗,何时选择手术,选择何种方式?回答这些问题,需要综合分析肿瘤大小、临床症状、肿瘤生长速度、是否伴有急性出血、患者焦虑和治疗成本,做到全面考虑肝血管瘤的治疗收益、外科风险和社会心理因素,。
1 无症状的血管瘤
对于无症状的血管瘤,是否应当手术切除,依然是人们争论的主要问题。有的建议大于5cm,有的认为应该控制在10cm以上。医生和患者怀着将这一病灶清除干净的良好愿望,并受到腹腔镜切除良好效果的诱惑,充满了手术的欲望。需要提醒的是不要忽视了手术本身带来的医源性损伤,而这些损害往往很难见诸报端。由于认为其恶变率几率很小,观察过程中破裂特别是自发破裂是主要的风险。肝血管瘤破裂风险有多大呢?Donati, M【1】 回顾了1898-2010年120年间,多种语言(英法德意西文)医学文献资料,共发现97例肝血管瘤破裂的报道,其中自发性破裂46例(47.4%),且以40岁以下患者为主。 肿瘤破裂大小1-37cm不等,中位直径11.2cm。可见肿瘤破裂是少见情况,特别是在近20年报道数量进一步下降,但因注意后果不佳,总体死亡率35%左右,有报道死亡率达78%【2】,对于特殊部位特别是大于11cm肝血管瘤要引起重视。目前逐渐走出单纯依据血管瘤大小决定手术的思维定式,对无症状或轻度腹部症状的患者无需治疗,只需定期复查【3,4】。观察重点在体积巨大、生长迅速、靠近肝脏表面、特别是容易受到外伤部位的肿瘤,一旦出现临床症状,需要积极处理。
2 临床表现多样
肝血管瘤主要有以下临床症状:增大的肿瘤对肝脏牵拉和周围脏器压迫、瘤内血栓形成等可导致出现腹痛、上腹部坠胀、压迫不适、消化不良、食欲不振等表现;瘤内出血或血管瘤破裂、腹腔出血,会出现腹痛、发热,甚至血性腹膜炎、失血性休克,危及生命。部分患者可能出现血细胞的过度消耗破坏的Kasabach-Merrit综合征[5],表现为血小板下降、凝血功能障碍、出血性紫癜。如果回心血量增多,心脏负担加重导致心力衰竭,多见于新生儿和儿童。 B超、CT、MRI等影像学检查的发展使确诊率显著提高,动态随诊可以了解肿瘤生长情况。部分患者会出现焦虑症状,主要表现对肿瘤生长的担心、手术风险的恐惧以及治疗花费的顾虑。Etemadi A 【6】等对1997到2007年198例患者进行了长期随访观察(平均3.2 +/- 2.5年),有80%患者接受了1-5次的影像学复查。发现患者最主要症状为腹痛,这种腹痛与胃肠道易激惹性关系密切,与肿瘤大小关系不大,单发巨大肿瘤常常表现为持续性疼痛。35%肿瘤有逐渐长大表现,多发生在单发血管瘤。
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